Basic-knowledge-of-ivf

体外受精を成功させる為には・排卵の二つの顔を知らないとなりません。

円グラフの左（水色）：卵胞の成長　　×　　卵子の成熟　させる排卵の仕組み

　　　　　　　　　　　卵胞と卵子は違います。超音波エコーで黒く見えるのが卵胞ですが、卵子はエコーでは見えません。

　　　　　　　　　　　体外受精で採卵して初めて目に見えるものです。

　　　　　　　　　　　☑　卵胞が大きくなったから、かならず卵子が入っていると思っている

　　　　　　　　　　　☑　卵胞が大きくなったから、全部が受精する能力がある成熟卵（MⅡ卵）だと思っている。

　　　　　　　　　　　☑　採卵して成熟卵になったから、必ず胚盤胞（子宮内膜に入っていける最終形態）になると思っている。

　　　　　　　　　　　これらは全部が間違いです。

　　　　　　　　　　　正解だったら・・本当にいいのですが、こんなに一回あたりの金額が高い体外受精で苦しむ人はいません。

　　　　　　　　　　　卵胞の成長に合わせて、卵子も成熟させるのが排卵の仕組みです。

円グラフの右（紺色）：炎症反応が程度に必要な排卵の仕組み

　　　　　　　　　　　排卵の仕組みは、右側の紺色の半円が大事になります。

　　　　　　　　　　　この部分が、卵子の成熟と着床への橋渡しをしています。

　　　　　　　　　　　炎症と聞くと悪いイメージしか思い浮かべられない方も多いと思いますが、排卵で卵胞を破裂されるのも

　　　　　　　　　　　最低限の必要な炎症が必要ですし、着床も炎症作用がないと着床に必要な白血球たちも寄ってこないです。

二つの半円が協力しあって・・将来赤ちゃんになる卵子を作るのが排卵であり

　　　　　　　排卵するまでに、着床の準備をスタートさせます。

　　　　　　　着床はE2とP４の共同作業ですが

　　　　　　　排卵してP4が動くのではなく、排卵する前からP4は働いています。

　　　　　　　P4は排卵したあとの黄体から出るホルモンと教科書どおりに習った方は

　　　　　　　残念ながら間違いです。

　　　　　　　妊娠ホルモンと呼ばれるP4は、天使と悪魔の面と両方を持っています。

　★詳しくはこちらをご覧下さい

　　　　　　↑「排卵には二つの顔がある。適度な炎症」

　　　　　卵巣の中で、卵胞の成長スピードと卵子の成長スピードがリンクしていなければなりません。

　　　　　卵管采から排卵した卵の集合体が取り込まれて、卵管の先で正常受精が行われて

　　　　　　適正な成長スピードの中で、胚（＝受精卵）に必要な栄養素が卵の個性の合わせて供給されなければなりません。

　　　　　着床。　　　胚の成長スピードと子宮内膜の成長スピードが、シンクロ（＝同期）をして着床の窓（＝WOI）と合って

　　　　　　　　　　　妊娠ホルモン「P4」のチカラで子宮内膜の中に浸潤していくことがメカニズムです。

　　　　　　　　　　　E2とP4のハーモニーがそれを実現させます。

　　　　　　　　　　　　　　★　　　　　　　　　★　　　　　　　　　★　　　　　　　　　★

　　　　　キーワードは、着床は、卵胞がまだ卵子を抱えている頃から、卵胞の中に分泌される「P4」の水面下の動きです。

　　　　　　　　　　　１）FSHとLHのハーモニー

　　　　　　　　　　　２）E2が、LHの上昇を通じて卵子の成熟に働きかけて、水面下の「P4」と卵巣の中でハーモニーを奏でる。

　　　　　その時、強い卵は、着床の窓をすこしズレたとしても、着床ゆきます。

　　　　　着床の窓を合わせるだけでは、妊娠はしない。

　　　　　ズレた時に臨機応変に対応できて、　DNAの修復能力が十分になる卵が、

　　　　　「着床までの道行き（みちゆき）」で、GOALに辿りつきます。

　　　　　【かんたん用語説明】

                  　◆受精方法

　　　　　　　　　　　受精方法により次の３つが存在します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　フリカケ（IVFtとかｃ-IVF）　　※cの意味は、conventional（＝従来の）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　顕微受精（ICSIとかc-ICSI)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　顕微受精（　　　　p-ICSI)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※   c-ICSIに対して,p-ICSIと呼ばれるピエゾ端子をつかった方法もあります。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　通称「ピエゾ」はc-ICSIのように針を使わずに、電気をパルス振動に変えて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　卵子の細胞（老化して硬くなった細胞膜や、弱い細胞質）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　に負担をかけずに穴をあけて精子をいれる方法です。

　　　　　　◆採卵方法

　　　　　　　　　　　「ロング法」・「ショート法」・「アンタゴニスト法」・「内服＋アンタゴニスト法」・「低刺激（内服）法」

　　　　　　　　　　　　など様々な採卵方法があります。

　　　　　　　　　　　　E2製剤、P4製剤、排卵促進剤、FSH製剤、HMG製剤（FSH製剤にLH成分が含まれたもの）など使い

　　　　　　　　　　　　１個あるいは複数の卵を育て上げることを「排卵誘発」またはCOHと呼びます。

　　　　　　　　　　　「卵胞を育てるアクセル」と、「排卵を抑制するブレーキ」と分けて考えると分かりやすいです。

　　　　　　　　　　　　　　〈促進〉　　　　　　　　　　　　〈抑制〉

　　　　　　◆移植方法

　　　　　　　　　　　●新鮮胚移植　　

　　　　　　　　　　　●凍結胚移植（初期胚）＝ET　　●凍結胚（胚盤胞）＝BT

　　　　　　　　　　　●２STEP法移植（凍結胚の成長ステージに合わせて２個を移植）、

　　　　　　　　　　　●シート法移植（２STEP法では多胎のリスクがある為に、それを回避することを目的として

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　胚を培養している時の培養液を”シート液”として胚からのシグナルを利用し

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　胚盤胞移植（＝BT）の２～３日前に子宮内膜にふりかけて、同期のアシストを行う方法）

　　　　　このように、体外受精は、採卵方法✖　受精方法　✖　移植方法という３つの組み合わせからなります。

０）高温期が伸びる理由

１）卵胞は高温期からでも育ってくる

２）妊娠を難しくする３要素

３）ibusの視線：高齢妊活者の「体外受精の難しさ」はここに！

４）卵胞は生理中のどの時期からでも育っている。

５）生理周期は連続していて影響し合う

　　自然周期でのBT（胚盤胞移植）　もしくはAIH（人工授精）で・・高温期が伸びていると期待と不安の葛藤が生まれます。

　　「今度こそは・・！」とクリニックの患者全員がそう思っています。

　　高温期を伸ばすケースには、２つのケースがあります。　（以下イラスト）

　　排卵日をDOとカウントすると、

　　人工授精（AIH）ならば、このDOの日に精子をバイパスを作ってあげて子宮に戻します。

　　卵管の中で、胚盤胞まで育つ子もいれば、途中で外（＝子宮内膜の上）で後半を過ごす子もいます。

　　【人工授精（＝AIH）】

　　D5（＝人工授精をしてから５日後）に通常ならば胚盤胞になります。

　　胚盤胞は、初期胚盤胞　⇒　　完全胚盤胞　⇒　拡張胚盤胞　⇒　孵化胚盤胞　とパンパンに成長してから

　　　　　　　（BL１）　　　　　　（BL３）　　　　（BL４）　　　（BL5）

　　透明体を突き破って（＝ハッチング）してから「外」にでます。

　　　この時、BL１からBL５に成長するスピードに個人差があります。

　　この胚（＝受精卵）の成長スピードにあわせて子宮内膜の成長スピードも「同調」してこないと着床はないです。

　　イラストをみてもわかるように

　　着床は、D６~D7あたりにAIHでは実行されます。

　　【胚盤胞移植（＝BT】

　　一方

　　自然周期のBTでは、　子宮内膜の成長にあわせて、外部で育てた胚盤胞を、ときにはアシスト・ハッチングして

　　外に出やすくしてあげ、胚盤胞と子宮内膜を「同期」させて妊娠率をあげる方法です。

　　【高温期を伸ばす因子】

　　　基礎体温などを記録しているなどは、グラフが「M字」になっていたり、だんだんと体温が落ちてきたりすると

　　　不安なると思いますが、それに振り回されない方がいいです。

　　　体温が上がっているからと言って・・内因性のP4（自分のホルモン）が出ているとも限らないし

　　　後半で説明するP4製剤（外因性のP4）を入れていても、自分のPR（P4の受容体のこと）と結合して

　　　本来のP4作用をフルパワーで出しているかどうかもわからないからです。

　　　　　　　P4（黄体ホルモン）を凸としたら、　PR（黄体ホルモン受容体）は凹であり、凸＋凹が結合して

　　　　　　　P4作用を生み出してきます。　遺伝子の発現の話になります。

　　　つまり、P4さえしっかり出ていれば・・高温期が伸びると思っている人が多いので正確な知識を持って下さい。

　　　　　　　最終的に高温期を伸ばす因子はE2であるということ。

　　　　　　　E2とP4のバランスが取れているのが一番ベストですが、　P4が早めにリタイアして落ちても

　　　　　　　E2のチカラで高温期は伸びる。

　　　そして、　E2が落ちたら生理は近いということ。

　　　　　　　ストンと落ちずに、ダラダラと落ちてきたら、脳は生理がきたと勘違いして

　　　　　　　軽い出血を出してゆく。　いわゆる「茶オリ」です。

　　　　　　　もともと生理（＝消退出血）が少ない人は・・どれがday１かわからなくなります。

　　　難しいから、絵で説明しましょう。　Little My　が教えてくれます。

　　　　　前振りが長くなりましが・・

　　　　　黄体補充の薬を考えるときに・・E2を伸ばす要素が強いものと、弱いものがあるからです。

　　　　　そして、E2が伸びればそれでよしという訳でないことも知ってください。

　　　　　「生理が来ない」という事象は、じつは様々なヒントをあなたに教えてくれます。　

　　　　　一見マイナスな要素を次週期に治療にプラスに活かせる人と　マイナスのままにしている人と２通りの女性がいます。

１）　卵胞は高温期からでも、全然！育ってくる。

　　卵胞の成長サイクルと　生理サイクルが一致している場合は、下図イラストになります。

　　①　AMHホルモンの産生

　　　　AMH値は、卵巣予備能の目安ですが、AMHホルモンは卵胞の外膜である「顆粒膜細胞」から分泌され、

　　　　生理中のエコーで見える卵胞の数が多ければ当然AMH値は高くなります。

　　②　育ってきた卵胞には、E2・P4・コルチゾールなどが分泌される。

　　　　卵胞の成長に合わせて、FSHホルモンの影響を受けて卵子も成熟してゆきます。FSHは顆粒膜細胞でE2を産生し

　　　　卵胞液の中にE２を分泌させます。　E２ホルモンもAMHホルモンも同じ顆粒膜細胞から生まれてきます。

　　③　卵胞は生理周期のどこからも育ってくる。

　　　　卵胞の供給（リクルート）は、低温期だけでなく排卵期も、そして高温期でもありえる。

　　　　 卵胞の成長サイクルと生理のサイクルが一致していたのが、ズレ出すこともある。

　　　　そして、ズレっぱなしということもなく、また戻ったりする（妊活の高齢者の場合）

２）妊娠を難しくする３要素

採卵前の卵胞は、卵巣の中でみると分かりやすいと思います。

上記イラストは、自然排卵ですが、排卵したCOC（卵・卵丘細胞）が顆粒膜細胞と一緒に卵管采の中に吸い込まれてゆく図です。

そしてゴナドトロピンであるLHサージとそれに続くFSHサージで、コンパクトなCOCが「ヒアルロン酸」の働きによって

膨張してゆく様子が描かれています。

これをみると、ヒアルロン酸を接収すると、卵子にいいと勘違いをしないで下さい。それほど簡単なメカニズムではないからです。

老化の特徴として　次の３つ挙げられます。　

　　　　　　　　　１）卵胞の顆粒膜細胞（イラストのBLUEの膜）が硬くそして厚くなる。

　　　　　　　　　　　　卵胞の成長スピードと卵子の成長スピードが揃っていないと、莢膜細胞でLHホルモンをキャッチして

　　　　　　　　　　　　男性ホルモン（アンドロゲン　具体的にはテストステロン）が作られても

　　　　　　　　　　　　うまくE2に変換できない。（E2を産生すのはYELLOWの顆粒膜細胞です）

　　　　　　　　　２）卵子（イラストのRED）の細胞膜も硬い、そして中の細胞質も柔軟性にかける。

　　　　　　　　　３）卵巣自体が、硬くなること

　　　　　　　　　　　　男性ホルモン（アンドロゲン）優位の卵胞から、卵巣自体も組織の線維化によって表面が硬くなります。

　　　　　　　　　　　　根本的な卵子の老化の問題です。男性の問題もあります。

３）ibusの視線：

　　　　　アイビスとは、コウノトリです。

　　　　　「コウノトリは、赤ちゃんを運んでくる」とドイツでは言われています。　

　　　　　コウノトリは、御本人そのものだと思っています。

　　　　　本物のコウノトリのように臆病で・・でも飛ばなくてならないと思う母親そのものだと思います。

　　　　　上空に天敵の鷹がいようと、リスクを承知で、老いた羽を大空に広げる。

　　　　　コウノトリには、遺伝学的に「リスクを感知するセンサー」が発達しています。　

　　　　　「高齢妊活者がなぜ？体外受精が難しいのか？」

　　　　　「そしてなぜ？超高齢でも胚盤胞になる人が一定数いるのか」

　　　　　「クリニックへの通院中に考えていなければならないことってなんなのか？」

　　　　　卵胞期・前期、　卵胞期・後期　　、排卵期　　、　着床期と４つのフェーズにわけてざっくりと説明します。

　　　　　　それぞれ３つのだけチェック項目を絞って３✖４＝１２にシンプルにしました。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（本当は個人差があるので、もっと細かいです）

　　　　　　　　　【卵胞期・前期】　　　　【卵胞期・後期】　　　　　　　　　　　↑特に【着床期】

　　　　　　　　　　　　　　早発LHサージ　　　機能的黄体化の完成度　　　　　　　胚（受精卵）の成長スピードと

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（アクセルを踏み切る）　　　　　子宮内膜の成長スピードの同調

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　P4による子宮内膜の脱落膜化等

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（子宮内膜のタイミングと質の問題）

◆卵胞期（前期）　Week Point

　　　　●Day3 において生理周期と卵胞の成長サイクルのズレ　　　→　採卵日が早くなる

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・遺残卵胞の発生頻度↑

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・前周期の高温期から育つ卵胞数の増加↑

　　　　●生理が終ってからFSHのストンと低下が極端　　　　　　→卵が育ちにくい

　　　　●Day７あたりで早期LH上昇から早期黄体化（アーリーP）→染色体異常↑(卵質低下)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　→　着床の窓のズレ

◆卵胞期（後期）　Week Point

　　　　●Day12、トリガーのタイミングが難しく教科書どおりにいかない　→空胞や変性卵

　　　　●アンタゴニスト製剤（＝サイドブレーキ）が効きすぎて

　　　　　HMG注射とFSH注射というアクセルワークとの微妙なコントロールが難しい

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→正常胚の発生のばらつき

　　　　●AMHが低いので排卵抑制が効きにくく、卵胞成長のアクセルであるFSHが暴発

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→いきなり卵胞が大きくなり

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　E2だけがボンと伸びる

◆排卵期　Week Point

　　   ●タイミングの良いLH上昇からセーブ感のあるP4上昇という「機能的黄体化」が十分でなく

　　　　　アクセルを踏んでいる時間が中途半端で、卵子の成熟にばらつきがある。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→正常胚の発生のばらつき

　　　● LHサージに追随するFSHサージの高揚感

　　　　　　卵胞内の分泌物のバランス

　　　　　　　　　　　　E2・P4・PG（プロスタグランディン）・コルチゾール

　　　　　　　　　　　　活性酸素

　　　　　　　　　　　　IGF-Ⅰ（インスリン用増殖因子）　⇒FSHサージと関連

　　　　　　　　　　　　CSF（顆粒球刺激因子）・・・etc

　　　●  採卵前！卵子・卵丘細胞複合体（COC）の卵胞壁のからの離れの良さ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→　空胞・変性卵

　　　　　　　　★　排卵に関する適度な炎症作用

◆着床期　　　　　Week Point

　　　　●P4が立ち上がってくるタイミングが早いので、受精卵を戻した時に「着床の窓」がズレやすい

　　　　●若い人に比べて、卵の問題も増えるが子宮の問題も増える

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→着床前診断をして「正常胚」を戻しても４割は子宮の問題

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→肝臓と腸の循環が弱くなる

　　　　　　　　　　　　　　　　　　例）黄体補充のルトラールなどは肝臓を経由して子宮に届くのだが

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ロスが多くなる

　　　　　　　　　　　　　　　　　　例）累積して環境ホルモンや重金属が子宮にたまり

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受精卵が子宮内膜に浸潤しにくくなる。

　　　　●移植時にホルモン補充（HRT）で子宮内膜を作るが、そのセッティングが難しくなる

　　　　　　　→　胚盤胞（BL３）が孵化して孵化中・胚盤胞（BL6）になるまでのスピードが遅いので

　　　　　　　　　この卵子サイドの成長スピードと、子宮内膜の成長スピードのズレがギクシャクする

４）卵胞は生理中のどの時期からでも育っている。

　皆様が、体外受精を連続していると・・ついうっかり忘れてしまうこと。

　体外受精は、今週期において最大の結果を出すことを目標にしており、短期決戦が前提になっています。

 　採卵プランニング・移植プランニング・調整プランニングと薬が投与されます。　

 　そして、投薬周期が半年・・そして１年と長引いてくることを想定はしていないので、

　生理周期が連続していることを忘れないでください。

　ホルモンは、薬剤による外因性のホルモンと、本来の自分の体から出る内因性のホルモンがあります。

　そしてホルモンだけは作用しません。　ホルモン凸は、そのホルモン受容体凹と結合して始めてmRNAによる転写がスタートして

　生理活性が生まれます。

　　その為に自分のカラダを知りそして整えることが、大切になってきます。

　特に・・採卵で苦労している方は、下の円グラフの左側の「卵胞の成長と卵子の成熟」しかみていません。

　また　　移植で苦労している方は、　　　　〃　　右側の炎症の部分で、子宮内膜サイドしか心配していないです。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　胚盤胞が着床する為には、適度の炎症が卵にも、そして子宮内膜にも必要です。

　上記の二つの「螺旋階段」を皆さまは登って・・今周期にチャレンジをしています。

　卵胞はエコーではみえるけれど、それよりももっと小さな「卵子」はエコーでは見えないです。

　「採卵をしてみなければわからない。」

　そう言われた方は多いのでしょうか？　そして・・本当にそうなのでしょうか？

　「いつ赤ちゃんになる為に出会えるか？わからないないから、採卵を続けるしかないない。」

　そう言われた方は多いのでしょうか？　そして・・本当にそうなのでしょうか？